【ループ利尿薬】 ラシックスとダイアートとルプラックの違い

商品名	ラシックス	ダイアート	ルプラック
一般名	フロセミド	アゾセミド	トラセミド
開発	サノフィ	ロシュ	田辺三菱/ロシュ
販売	サノフィ	三和化学	田辺三菱
利尿作用時間	6時間	12時間	8時間
等価量	40mg	60mg	4mg
注射剤の有無	〇	×	×
抗アルドステロン作用	×	×	〇
併用禁忌薬	ミニリンメルト（デスモプレシン酢酸塩水和物）
保険適用
	ラシックス	ダイアート	ルプラック
心性浮腫、腎性浮腫、肝性浮腫	〇	〇	〇
高血圧	〇	×	×
月経前緊張症	〇	×	×
末梢血管障害による浮腫	〇	×	×
尿路結石排出促進	〇	×	×

利尿剤というものは数百年前から使われていた。しかし水銀入り利尿剤だったりサルファ剤だったりでデメリットの方が大きく使われなくなった。

 

ここ100年の間に利尿剤は

 

水銀入り利尿剤→キサンチン誘導体利尿剤→炭酸脱水酵素阻害利尿剤→チアジド系利尿剤→ループ系利尿剤

 

と進化を遂げ利尿剤としてはほぼ完成の域になった。

 

フロセミドが医薬品として国際的に承認されたのは1964年と半世紀以上前だが2022年現在でも世界中で変わらずに使われている。それ位に完成度の高い利尿剤がループ利尿薬。

 

ループ利尿薬が作用するところ

 

ヘンレ係蹄上行脚のNa+/K+/2Cl-共輸送体を阻害し、Na＋とK+のCl-の再吸収を抑制する。ついでにCa2+とMg2+の再吸収も抑制する。これは三剤に共通する薬理作用。

 

ラシックス

ラシックスの特徴は正式に高血圧に対して保険適用があること。しかし利尿作用は強いが降圧力自体そんなに強くない。それでも敢えて使う場合は慢性腎不全に陥っている高血圧患者。

 

利尿剤は腎機能が低下している患者に無理に使うと逆効果になる場合があるがラシックスは逆に腎血流量を増加させる力を持っている。

しかも用量依存性で投与量を増やせば増やすほど効果が期待できる。GFRが20以下であっても使える。

 

ラシックスは他の二つの薬とは違い注射剤もある。 気を付けなければいけないのは経口のラシックスはバイオアベイラビリティが50%しかない。

つまり注射の20mgを経口のラシックスで代替するのであれば 40mgが必要。

 

ラシックスは即効性があり30分位でトイレにいきたくなる。家にいる時はいいが学校や会社の日は困ることがある。もう少しマイルドな利尿作用が欲しいときは他の利尿剤を使う。

ラシックスはLaシックス（６）というワケで6時間の利尿作用がある。

 

ダイアート

そんなラシックスに対してダイアートはゆっくり確実に利尿作用を発揮する、１錠服用すると12時間効くので一日2回だと安定して24時間利尿作用が効いている。

 

ダイアートの利点は急激なレニン-アンジオテンシン系の変化が少ないこと。血液中のカリウムが急激に減少するとレニン-アンジオテンシン系が刺激される交感神経が刺激される。

交感神経が刺激されると心不全の予後は良くない。心臓の機能が低下しているのであればダイアートの方がいいかもしれない

 

ルプラック

ルプラックの利尿作用はラシックスと比べると10倍強力。力価的に

そしてルプラックはループ系利尿薬の弱点である低カリウム血症の発現率も少ない。ラシックスとアルダクトンを併用した場合の電解質変化にほぼ等しい。

これは抗アルドステロン作用を持つからである。

この作用によってラシックスと比較すると心不全の死亡率が低いというエビデンスもある。

 

ルプラックは食事の影響を受けないという特徴もある、生物学的利用率の8割以上とラシックスよりも明らかに吸収が良い。

 

ループ系とサイアザイド系の違い

ループ利尿薬の作用部位はヘンレ系蹄上行脚でサイアザイド系利尿薬は遠位尿細管、Naはより上流で再吸収されるのでそこを阻害するループ薬の方が利尿作用は強い。

 

利尿作用はラシックスだとサイアザイド系の約3倍。しかし作用時間はサイアザイド系利尿剤の方が長く24時間効果が継続する。

 

血圧を下げる力は逆にサイアザイド系利尿剤の方が強い。ループ系最強のラシックスは高血圧の保険適応があるが他の二剤は高血圧に適応を持っていない。

 

ループ系利尿薬を使い続けるとヘンレ系蹄上行脚でのNa再吸収の代替として遠位尿細管で再吸収が増える場合があるがその遠位尿細管に作用するフルイトランを併用するとより効果が期待できる。

 

ちなみにラシックスには割線があるがフルイトラン錠の花形に割線は無い。

あれはデザインである。メーカーが割線として申請していないと割線と認められないそうだ。

表はともかく裏は割線にみえるが製薬会社的にはデザインだと。それにしてもなぜにこんな凝ったデザインにしているのか理由が知りたい。

 

ループ系はカリウム値に注意

ループ利尿薬は強力な作用であるがゆえに気をつけて使う必要がある。特に気をつけなければいけないのは脱水と低カリウム血症

 

ループ利尿剤を使っていると血液中のカリウム値が低下してしまう。低カリウム血症の確定診断は採血をしなければわからない。

しかし副作用の自覚症状としては食欲不振や嘔吐 脱力感といったものがある。こうした症状が継続しているのであれば早い目に病院に行って医師に相談するべき。放置すると最悪不整脈になる。

 

利尿剤には逆に血中カリウム濃度を上昇させるものもある。 スピロノラクトンとか。

その特性を利用してラシックスとアルダクトンを併用した処方例が見られる。電解質のバランスをとっているわけ。しかしカリウム保持性のループ系利尿薬であるルプラックはその二つを併用した状態に近い作用を持つ。

 

３つのループ系利尿薬の共通点

それは構造。スルフェンアミド構造というものを三つとも持っている。

（ラシックスの構造式）

この構造は農薬や医薬品に沢山含まれている。痛み止めのセレコキシブにも含まれている。

よってラシックスで薬疹がでた場合は交差反応的に考えてセレコキシブでも薬疹が出る可能性がある。その逆も然り

 

ループ系利尿薬の副作用として尿酸値の上昇が見られるのは3つの薬共通。尿酸値だけでなくループ利尿薬は代謝系に影響を及ぼす。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

演習問題